Жизнь, смерть и онкология. Цитата Андрея Павленко из выпуска подкаста Будет сделано!

Гость подкаста — Андрей Павленко, хирург-онколог, руководитель онкоотделения клиники в Санкт-Петербурге. В марте 2018 года Андрей узнал, что у него рак желудка третьей стадии. Сейчас он делает всё возможное, чтобы выздороветь. А параллельно старается как можно скорее реализовать свою главную мечту, чтобы помочь всем, кто оказался в похожей ситуации. Учитесь ценить время своей жизни!

Также подкаст можно слушать с помощью: Apple, Google, Яндекс, VK

Слушайте, скачивайте, подписывайтесь!

Ссылки и полезная информация

Содержание подкаста

[03:15] Что такое рак и какие способы борьбы с ним сейчас разрабатываются? Как онкологи поступают в неординарных случаях во время лечения?
[14:49] Справедливо ли наказывать врачей за ошибки и летальные исходы?
[19:42] Самые распространённые мифы о раке: где правда, а где ложь?
[29:04] Как себя чувствует Андрей Павленко? Как он оценивает лечение? Какие прогнозы? Можно ли вылечиться от рака полностью, раз и навсегда?
[35:16] Что Андрей Павленко изменил в своей клинике после того, как стал пациентом?
[37:30] Как вести себя с близким человеком, который неизлечимо болен?
[42:40] Помогает ли наличие у человека большой цели справиться с болезнью? Как подготовиться к своей смерти? Что делать, если лечение требует залезть в долги?
[52:53] Почему в других странах зарплата у врачей больше, чем в России?
[61:58] Какие у Андрея Павленко планы и как помочь ему их реализовать?

В выпуске были упомянуты

1) Книга с автографом — розыгрыш в группе издательства МИФ
2) Будет сделано! — страница книги на сайте Литрес
3) Александр Бастрыкин — председатель Следственного комитета РФ
4) Дело Елены Мисюриной — судебный процесс над врачом-гематологом
5) Не напрасно! — просветительский портал Фонда профилактики рака о доказательной медицине и лечении онкологических заболеваний
6) Такие дела — медиапортал благотворительного фонда «Нужна Помощь»
7) Удивительный удар прозрения — выступление на TED специалиста по исследованию мозга Джил Боулт Тейлор, которая перенесла обширный инсульт
8) Виктор Франкл — австрийский психиатр, психолог и невролог
9) Реквием — последнее незавершенное произведение Вольфганга Амадея Моцарта

Андрей Павленко в Интернете

1) Жизнь человека — история болезни и выздоровления Андрея Павленко
2) Андрей Павленко — профиль в Facebook
3) Cancer Fund — благотворительная организация и фонд Андрея Павленко

К сожалению, 5 января 2020 года Андрей Павленко умер. После смерти хирурга издание «Такие дела» учредило грант имени Андрея Павленко для журналистов, рассказывающих о борьбе людей с онкологическими заболеваниями. Деньги для гранта собирают на Patreon. Половина собранной суммы идёт на поддержку троих детей Павленко.

Главные идеи выпуска

1. Рак — это генетическая мутация в клетках, которая приводит к неудержимому росту количества больных клеток. Это связано с иммунными нарушениями и сбоем в механизме распознавания организмом опухолевых клеток как больных.
2. Нет доказательств того, что рак является следствием негативного отношения человека к жизни. Также не существует механизмов, которые позволяли бы воздействовать на опухолевую клетку нестандартными методами вроде голодания.
3. Пациент должен обладать достаточным объёмом информации о возможных вариантах лечения и возможных исходах, чтобы он мог принимать решения.
4. Из-за роста числа судебных исков к врачам и ужесточённых наказаний в системе будут оставаться только «трусливые хирурги», которые не готовы идти на риск и выполнять нестандартные операции, способные в теории спасти жизнь больному.
5. Больному нужно сопереживать, но не жалеть его, не передавать ему свою избыточную тревогу и не окружать его излишним вниманием. Следует общаться с ним, как с обычным человеком, при этом проявлять терпение и относиться с пониманием к его резким перепадам настроения.
6. Смерть неизбежна, поэтому стоит планировать её, определить для себя, какие дела нужно успеть выполнить и заранее позаботиться о финансовом благополучии своих близких.

Практические рекомендации

1. Перестаньте курить.
2. После 45 лет подумайте о том, чтобы пройти скрининговые обследования: гастроскопию и колоноскопию.
3. Заботьтесь о своём здоровье и не ждите, пока оно начнёт вас беспокоить.
4. Если хотите проверить лёгкие, сделайте низкодозную компьютерную томографию органов грудной полости. Флюорография как способ диагностики рака выявляет лишь явные и грубые патологии.
5. Если вы попали в сложную ситуацию, боритесь до конца, даже если все вокруг говорят, что в этом нет смысла.

Понравился выпуск? Послушайте также

Станьте патроном подкаста

Выражаем благодарность за поддержку нашим патронам: Дмитрию Балиеву, Анастасии Чередовой, Гуле Кебурия, Максиму Каджиеву, Изабелле Инсалл, Ксении Демченко, Максиму Шошину, Николаю Марченко, Сергею Баскакову, Евгению Носову, Елене Янишевской, Никите Дубинину, Алексею Кравченко, Ине Ступеле, Денису Гончарову, Андрею Нецепляеву, Ильнуру Исмагилову, Денису, Анне Башкировой, Александру Михайлову, Евгению Пономареву, Николаю Чернобаеву, Александре, Артуру, Джей Ласт, Андрею Завалищеву, Алексею Драч, Вячеславу Семушину, Дмитрию Юрьеву, Екатерине, Cpaty, Анатолию Наумову, Themart, Евгению Юревичу, Антону, Андрею Вахтанову, Ольге Иванченко, Дмитрию, Артёму Богомолову, Ивану Афанасову, Ирине Ананьевой, Петру Голову, Сергею Шарову, Александру Баратову, Наталии Куделе, Денису Махневу, Марине, Евгению Ковалёву, Майку Прокопетсу, Александру Сергиенко, Алексею Ягуру, Денисс Хмелевскис, Андрею Панасюку, Екатерине Ларюсиной, Анастасии Белкиной, Кириллу Клёцину, Игорю Николаевой, Ксении Бородулиной, Марине Устиновой, Андрею Масленникову, Ольге Балога, Петру Ляпунову, Антону Дедову, Марии Бесединой, Лии Смекун, Марии, Александру Кубышеву, Денису Виноградову, Игорю Батракову, Алексею Кулакову, Дмитрию Юрьеву, Юлии Дахнович, Виктору Чеснокову и приглашаем вас присоединиться к клубу патронов «Будет сделано!» — сообществу самых преданных и благодарных слушателей подкаста, которые вносят неоценимый вклад в развитие проекта. Кто такие патроны и как стать одним из них, подробно описано на нашей странице в сервисе Patreon.

Текстовая версия подкаста с Андреем Павленко

[00:06] Никита Маклахов: Добрый день! В эфире подкаст от проекта «Будет сделано!». Прежде чем представить сегодняшнего гостя, я хочу рассказать вам несколько новостей о моей книге. Теперь она доступна не только в электронном и бумажном форматах. Весь октябрь я ездил на студию в Питере и записывал аудиоверсию. И вот, наконец-то книга в моей озвучке появилась на сайте издательства МИФ. Читайте, слушайте и оставляйте отзывы, мне очень интересно узнать ваше мнение. Отзыв можно написать на странице книги на сайте Литрес или на своей странице в любой социальной сети. Кстати, за пост о книге в соцсетях вы можете получить подарок — бесплатное участие в первой ступени моей обучающей программы «Курс полезного действия», которая стартует в середине января. Я собираюсь проводить розыгрыши каждую неделю, а до старта курса ещё 2 месяца, так что шансов на победу у вас много. Это была вторая новость. А третья порадует тех, кто хотел получить книгу с моим автографом. Издательство МИФ в своей группе ВКонтакте тоже проводит розыгрыш. Нужно всего лишь написать в комментариях, какая идея из подкаста вас зацепила сильнее всего. И через неделю три автора самых интересных комментариев получат книги, которые я подписал, когда приезжал в Москву. В общем, очень надеюсь, что вы проявите активный интерес к книге, прочитаете или послушаете её и испытаете удачу в розыгрышах. Мне действительно очень важно, чтобы книга состоялась. По сути, если всего лишь каждый пятый слушатель этого выпуска купит бумажный экземпляр, то первый тираж разойдётся очень быстро. А теперь пришло время представить сегодняшнего гостя подкаста. Это Андрей Павленко, один из лучших хирургов-онкологов страны, руководитель онкоотделения клиники в Санкт-Петербурге. За 16 лет работы он прооперировал несколько тысяч пациентов, но, по злой иронии судьбы, сам оказался на их месте. В марте этого года Андрей узнал, что у него рак желудка на третьей стадии. Андрей решил открыто рассказывать о своей болезни и на личном опыте показать весь процесс и все сложности лечения. Он запустил медиапроект «Жизнь человека», за которым стали следить все: и больные, и здоровые. Андрей прошёл курс химиотерапии, а потом перенёс операцию. Сейчас он восстанавливается и параллельно работает над созданием своего фонда. Вот такая непростая история, и сейчас мы с Андреем поговорим обо всём этом подробнее. Об онкологии, о работе врачей, о том, как жить с такой болезнью и как её предотвратить.

[03:14] Никита Маклахов: Андрей, здравствуйте!

[03:16] Андрей Павленко: Добрый день!

[03:16] Никита Маклахов: Когда я готовился к нашей с вами беседе и читал и изучал всё, что можно было прочитать и изучить, я узнал, что рак сопровождает человечество буквально с незапамятных времён. И при этом понимание этой болезни и способов борьбы с ней не сильно изменилось с древних времён. То есть люди до сих пор не понимают, как возникает рак, как с ним бороться, что является причиной и так далее. Почему так происходит? В чём особенность рака как болезни и почему люди о нём особо ничего не знают?

[03:51] Андрей Павленко: Вопрос хороший и очень ёмкий. Отвечать на него, наверное, можно вечно, но он задан не совсем по моему чину и званию. Я хирург-онколог, существо приземлённое. То есть мы (я уже как-то говорил об этом) боремся с врагом на передовой: вот перед нами конкретный враг, опухоль, нам нужно её удалить. А если говорить о том, где будет решаться в принципе судьба борьбы с раком, то я думаю, это будет происходить в штабе, это точно не хирурги. Этот вопрос будут решать общие онкологи, плюс молекулярные генетики, плюс микробиологи и иммунологи, что они и делают уже на протяжении последних 50-60 лет. Я имею в виду те фундаментальные исследования, которые проводятся сейчас за рубежом. Не так давно — вы наверняка это знаете — было проведено прорывное исследование в области иммунологии рака. Авторы этого исследования (из Америки и Японии) получили Нобелевскую премию за открытие механизма, который позволяет иммунную систему организма больного раком направить против раковых клеток. На самом деле сейчас уже есть первые препараты и методы, связанные с иммунотерапией. Это препарат, который настраивает иммунитет таким образом, что он начинает действительно бороться против опухолевых клеток. Есть случаи полного излечения при диссеминированном (то есть генерализованном) раке молочной железы, уже описана длительная выживаемость у таких больных. Сейчас всё больше локализаций, которые подвергаются клиническим исследованиям для оценки эффективности этих препаратов. И я думаю, что на самом деле недалеко то время, когда уже новые локализации будут включаться в стандарты лечения этими препаратами при определённых условиях. Безусловно, не все опухоли являются чувствительными к этому варианту лечения, но часть опухоли (насколько я знаю, порядка 45-50%) всё же будет чувствительной к этому виду терапии, что даст шансы для наших больных на длительную ремиссию или длительную стабилизацию и, может быть, даже на излечение. Поэтому вопрос сложный. Мы действительно не знаем всех механизмов развития опухолевых клеток, но часть этих механизмов нам известна. Известно, что это генетические мутации в клетках, которые приводят к неудержимому росту этих самых клеток в совокупности с какими-то иммунными нарушениями. То есть у нас иммунитет должен бороться с этими клетками и элиминировать их, удалять из организма, но иногда происходит сбой. Обычно у нас есть распознавание — «свой-чужой», и если этот механизм «свой-чужой» страдает и опухолевая клетка воспринимается как клетка нормального организма, то вот в этой самой ситуации и происходит развитие опухоли. Чётких механизмов до сих пор никто не знает, это правда.

[06:54] Никита Маклахов: У меня сейчас создалось впечатление, что ваша работа — она такая алгоритмическая, что ли. Вот есть ситуация, вы с ней работаете по каким-то известным шаблонам, например, проводите операции. Но как вы тогда действуете в необычных случаях (я даже не знаю, есть ли «обычные» случаи в онкологии), когда нужен какой-то возможно гибкий, возможно, творческий подход, который не прописан в стандартных алгоритмах?

[07:20] Андрей Павленко: Это действительно случается, причём не могу сказать что очень редко. Ну вот, например, ситуация с моей болезнью, мы подошли к её лечению нестандартно. Тот вариант химиотерапевтического лечения, который мне был проведён — 8 курсов дооперационной химиотерапии по агрессивной схеме FLOT, — такого стандарта нет нигде сейчас. Обычно принято делать 4 курса до операции, потом сама операция и 4 курса после. Но мы сейчас уже прекрасно знаем, что то исследование, которое показало эффективность такого подхода, не обсчитывало результаты лечения у больных после тотальной гастрэктомии, то есть когда полностью удаляется желудок. И именно субанализ в этой группе мог бы выявить предпосылки к тому, что часть больных не переносит послеоперационную схему FLOT. Мы об этом знаем, и химиотерапевт об этом знает. Мы очень долго обсуждали с химиотерапевтами как раз именно этот вариант, что необходимо ввести эти 4 послеоперационных курса до операции, что дало бы мне возможность получить полную схему химиотерапевтического лечения до момента операции. И уже после операции я буду свободен от различных вариантов специальных методов лечения. Я могу сказать, что это действительно оправдано у тех людей, которые действительно могут перенести 8 курсов химиотерапии FLOT. Но это тоже тот ещё вопрос, поскольку пожилой ослабленный организм и осложнённые формы опухоли или какие-то индивидуальные особенности могут не позволить больному завершить полноценно 8 курсов. Тем не менее это та гипотеза и та теория, которая нуждается в проверке. Я уверен, что очень скоро и за рубежом, и у нас в России могут стартовать исследования, которые бы как раз сравнивали стандартный подход (4 курса до операции, операция, 4 курса послеоперационной химии) с нестандартным подходом (8 курсов до химии, операция, а потом наблюдение).Такой вот вариант нестандартного ведения действительно имеет место быть. Кроме этого, как хирург могу сказать, что довольно часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда нам приходится выполнять нестандартные операции. По одной простой причине — опухоль выходит за рамки обычной опухоли. Обычно 75% (60-75% по разным данным) опухолей, которые встречаются у нас — это местнораспространённые опухоли, то есть опухоли, которые уже вышли за пределы одного органа. Часть из этих опухолей могут вовлекать соседние органы и врастать в в них. Например, если это рак желудка, то в поджелудочную железу, в печень, в диафрагму, распространяться в пищевод. Или если это рак прямой кишки — в мочевой пузырь, в матку. По большому счёту, хирург становится перед ситуацией, когда ему необходимо делать нестандартный объём операции, то есть удаление этой опухоли с резекцией соседних органов. Это нестандартный объём, не каждый хирург его готов выполнять. Но как правило, перед операцией по данным компьютерной томографии мы чётко видим распространение на те структуры, которые необходимо резецировать, и уже до операции мы планируем вот этот нестандартный объём, какую мы будем делать реконструкцию и так далее. Поэтому по большому счету нестандартный объём действительно иногда требует творческого подхода, но в современной хирургической онкологии сейчас очень мало неизученных тёмных мест, которые бы не позволяли нам делать эти операции с успехом.

[11:02] Никита Маклахов: Как тогда распределяется ответственность? Вряд ли пациент может осознанно принять решение об использовании какого-то творческого подхода в операции. И хирург, наверное, не захочет лишний раз проявлять «творчество» и подвергать риску себя и пациента и, возможно, предпочтёт какие-то консервативные методы, хотя они могут давать меньшие шансы на успешное выздоровление, на успешный исход.

[11:27] Андрей Павленко: Вопрос тоже непростой, поскольку он требует расширенного ответа. Объясню: больному необходимо рассказать о том, какие возможны варианты в его ситуации. По большому счёту мы должны исходить и из необходимого минимума, и из возможного максимума. То есть если мы информируем больного о том, что у него опухоль распространяется на мочевой пузырь и нам необходимо выполнение нестандартного объёма в виде тазовой экзентерации, мы должны предупредить и о том, что у него в этой ситуации будет выведено две стомы, а кал и моча будут выходить в мешочек. Мы информируем больного о том, какие возможны осложнения. Это большой объём операции, и частота осложнений после таких операций довольно высока. Частота летального исхода может достигать 10%, то есть каждый десятый больной может погибнуть после таких операций. Всё это должно полноценно предоставляться больному, и он должен сам понимать и решать, стоит ли ему идти на такой объём или нет. Я знаю больных, которые отказывались от такого объёма — на мой взгляд, необоснованно по одной простой причине: несмотря на такой большой объём и сильное распространение опухоли, очень часто такие местнораспространённые опухоли даже не дают метастазов в регионарные лимфоузлы, и у больного есть все шансы жить дальше. Да, со стомами. Да, всё будет собираться в мешочек. Но он будет жить, он будет со своей семьёй. Очень часто больные, подумав, всё-таки соглашаются на такие объёмы операции. Тех, кто не идёт на этот объём, мы информируем о том, что им всё равно придётся лечь на операцию, потому что со временем опухоль перекроет просвет и в любом случае придётся что-то делать, в любом случае выполнение стом в этой ситуации ему будет показано. Поэтому, взвесив все за и против и поняв, что если не сделать сейчас эту операцию, через год ему всё равно будут выводиться стомы, но при этом первичную опухоль уже не удалить, больной, естественно, делает выбор, который считает для себя наиболее правильным. Возвращаясь к варианту, как доктору следует реагировать на этот нестандартный объём. Сейчас у нас в обществе складываются такие условия, что хирурги всё чаще и чаще будут отказывать больному в нестандартных вариантах лечения. То есть нестандартные операции будут забыты, и потенциально больным (да, их не так много, но они есть, их порядка 10%), которых можно было теоретически попробовать спасти, идя на риск в виде большой операции, доктора будут отказывать. Вы знаете, сейчас количество исков к докторам и претензий очень сильно растёт. Вне зависимости от того, насколько ты профессионален и как хорошо сделал операцию, осложнения могут быть у каждого, летальный исход может быть у каждого. Поэтому, к сожалению, мы сейчас сталкиваемся с той ситуацией, что у нас в системе будут оставаться только «трусливые» хирурги, я их так называю. А все, кто каким-то образом шёл на риск, будут уходить, они не станут предлагать потенциально больному операцию, которая могла бы его излечить.

[14:44] Никита Маклахов: Какое решение на системном или, возможно, на политическом уровне вы видите? Может быть, полное освобождение хирургов от ответственности или что-то другое? Что могло бы помочь?

[14:54] Андрей Павленко: Эта практика существует во всём мире, и только в Российской Федерации, к сожалению, дополнительно вводятся какие-то новые уголовные (подчеркиваю — уголовные) статьи. Безусловно, доктор, который допустил ошибку, должен быть осужден. Но этот суд не должен быть уголовным, понимаете? Везде свои границы. И вот здесь, в этой ситуации, на мой взгляд, наша система наказания в свою сторону перегибает, а мы не можем защититься, поскольку у нас очень несформированное и незрелое профессиональное сообщество. Национальная палата, которая пытается обсуждать эту тему, всё равно прогибается под эту систему. У нас нет тех механизмов, которые бы позволили нам разговаривать хотя бы на равных. Как это исправить? Если честно, наверное, на это очень сложно будет повлиять. Но со временем придётся это делать. Я на эту тему разговаривал и с юристами, и с известными юристами, но пока универсального решения нет. Потому что решение о ятрогенной преступности уже принято, создан отдельный документ, регламентирующий работу целого отделения, которое будет заниматься только этим. Свыше был указ Бастрыкина о том, что нужно чётко наказывать всех и особо относиться к ятрогенным преступлениям. Только в России есть такое определение. Ятрогения — это всё, что связано с лечебной деятельностью, то есть любое негативное воздействие на организм в процессе лечения. По большому счёту, внедряясь в организм человека, мы неизбежно вызываем какие-то нежелательные явления. И эти нежелательные явления порой могут выходить за рамки того, что мы можем контролировать, и приводить к каким-то нежелательным явлениям, в том числе в виде летального исхода. Здесь существует прямая причинно-следственная связь между операцией и исходом, то есть в результате операции и возникших осложнений наступил летальный исход. Сейчас очень часто (как это было с известным делом Мисюриной) эксперты идут на поводу у следственного комитета и видят такую причинно-следственную связь: была пункция, было кровотечение, значит, всё понятно, доктор виноват. А то, что у каждой инвазивной процедуры есть свой совершенно чёткий и не уменьшающийся до нуля процент осложнений, об этом почему-то все забывают. Раз уж присуждать хорошего доктора, профессионала, у которого в результате процедуры случилось осложнение, приведшее к летальному исходу, к тюрьме — я могу точно сказать, что все, кто получает диплом, сразу после окончания университета становятся потенциальными сидельцами. Абсолютно точно могу сказать. Как это менять? Во всём мире принята совершенно другая практика. Я объяснил, что такое ятрогения, а что такое ятрогенное преступление? Поясню. В моём понимании, преступление — это когда должен быть преступник, замысливший навредить больному, причём обычно это происходит в группе людей (анестезиолог, операционная сестра, хирургическая бригада). Вот он замыслил сделать что-то плохое, сделал это, а потом ещё скрывает следы своего преступления. Вот это в моём понимании называется ятрогенным преступлением. Где граница между случайностью, трагическими последствиями, которые мы не можем контролировать, и некомпетентностью? Нужно выявлять некомпетентных докторов и исключать их из процесса лечения. Вот, что нужно делать, а не усиливать наказание за то, что, может быть, вовсе и не нуждается в наказании. Понимаете? А у нас всё как-то… Мы всё стремимся палочной системой кого-то наказать, абсолютно не пытаясь разобраться в сути проблемы. Это очень плохо. Как на это повлиять на системном уровне? Надо дискутировать, и чтобы профессиональное сообщество в этой ситуации сплотилось. Видимо, только так возможно как-то выйти из этой непростой ситуации, потому что это уже введено на законодательном уровне. Уже всё, по этому законодательству будем жить в 2019 году. По этому законодательству уже осуждаются и сидят люди, которые, может быть, абсолютно не являются виновными в ситуации. Такая вот непростая проблема.

[19:29] Никита Маклахов: Андрей, давайте тогда перейдём к теме попроще. Мой следующий вопрос такой. Любая область, о которой известно не очень много, и которая при этом оказывает большое влияние на жизнь людей (как, например, рак), хочешь или не хочешь, со временем обрастает некими мифами, иллюзиями, выдумками. И это особенно заметно на примере рака. Поэтому давайте обсудим парочку таких наиболее популярных мифов и сразу, может быть, предложим слушателям, как от них отбиваться, как их развенчивать. Понятно, что человек, который попал в сложную ситуацию, ищет все пути. И когда его кто-то — например, в интернете — очень яростно убеждает, что гашёная сода — это первый способ вылечить рак, то трудно к этому не прислушаться.

[20:13] Андрей Павленко: Мифов много. На самом деле, они существуют не только у нас в стране. Как показывает зарубежный опыт, в странах, где, казалось бы, медицина гораздо более профессиональная, довольно много пациентов, которые всё равно продолжают следовать различным мифам и думать о том, что есть панацея от рака, связанная с каким-то нестандартным вариантом лечения. На самом деле приведённый вами пример — это абсолютный миф. И мы понимаем, что ни сода, ни гашёная известь, ни голодание, ни исключение мяса никаким образом не влияют на процесс выздоровления. Я даже не знаю, как это обосновать, потому что нет ни одного исследования, которое бы эти мифы подтверждало. Сейчас эра современной доказательной медицины. Что это значит? Чтобы понять, что той или иной метод является эффективным, необходимо провести какое-то хорошо спланированное исследование. Мы не можем ставить альтернативные методы наравне со стандартными и сравнивать их друг с другом, никто на это не пойдет, ни один этический комитет этого не одобрит. И этим на самом деле пользуются шарлатаны, потому что ни одного исследования такого не было, и они говорят: «Ну, вы же не можете доказать, что это неэффективно?» Да, действительно, это всё происходит только на уровне какого-то здравого смысла и логики. Поэтому очень сложно доказать человеку, что тот или иной метод не является эффективным, не имея доказательной базы. Но тем не менее. Если мы исходим из простой логики и из простого обсуждения, нет никаких механизмов, которые бы позволяли этим методам воздействовать на опухолевую клетку. Нет. Это совершенно очевидно.

[21:55] Никита Маклахов: И плюс ещё один аргумент, который, как мне кажется, наиболее часто используется в такой полемике — это то, что медицина как бизнес активно препятствует внедрению дешёвых и простых в использовании альтернативных способов лечения и старается нажиться на дорогих операциях, на дорогих химиотерапиях и так далее.

[22:15] Андрей Павленко: Я могу так сказать. Даже в свете последних событий эта терапия действительно очень дорогая (если мы берём с вами таргетную терапию, иммунотерапию). Но тем не менее это терапия, которая позволяет ряду больных излечиваться от таких ситуаций, когда, казалось бы, ничем уже нельзя помочь. Мы берём тот пример с девушкой с 4 стадией рака молочной железы, которая, насколько я знаю, прожила уже 10 лет, и в настоящее время у неё нет признаков прогрессирования заболевания. Я думаю, на её лечение было потрачено больше 100 тысяч долларов. Но есть эффект. И это тот метод, эффективность которого можно чётко измерить. Мы точно знаем, по каким критериям необходимо подбирать больных, чтобы именно этот метод оказался наиболее эффективным. На мой взгляд, то, что можно измерить, можно и пропагандировать, а то, что не поддаётся никаким измерениям и никаким оценкам, нельзя рекомендовать. В принципе, любой нормальный мозг, который понимает и логически мыслит, тоже должен это осознать.

[23:23] Никита Маклахов: В вашей практике вы часто сталкивались с ситуациями, когда пациент осознанно отказывался от классических методов лечения?

[23:31] Андрей Павленко: Да. Да, я сталкивался с такими ситуациями. Часть больных ушла в надежде на помощь как раз вот таких сомнительных методов и они возвращались ко мне уже тогда, когда, к сожалению, ничем нельзя было помочь.

[23:43] Никита Маклахов: Грустно. Хочется обсудить ещё пару пунктов. Я уже не уверен, что это именно мифы и иллюзии, просто хочется услышать ваше мнение. Слышал о такой точке зрения, что рак является некой формой самоуничтожения человека. То есть когда человек внутренне не хочет жить или по каким-то причинам отвергает, отклоняет жизнь — это на каком-то психосоматическом уровне приводит к появлению раковых клеток. Что вы скажете на этот счёт?

[24:11] Андрей Павленко: Мне сложно комментировать, если честно, потому что не могу сказать, что до болезни я был человеком, который не хотел жить. Точно могу сказать, что у меня было очень много идей, планов, проектов, и я планировал жить долго. Ну, и сейчас у меня ещё есть на это надежда. Поэтому не могу ни опровергнуть, ни каким-то образом оправдать этот подход, потому что доказательных данных, естественно, нет, и никто их не сможет никогда предоставить. Есть некое мнение о том, что в этом заболевании повинен стресс, но оно, опять-таки, ни на чём не основано, нет доказательной базы, которая бы могла это подтвердить. Сильный стресс, когда умирает близкий человек либо происходят какие-то серьёзные неблагоприятные события в семье, когда человек действительно теряется, когда он теряет сон, теряет аппетит, когда он начинает худеть и в течение нескольких месяцев пытается прийти в себя — это настоящая кортизоловая буря. И есть только предположение о том, что как раз вот именно это может действительно каким-то образом сказаться впоследствии на возникновении онкологического заболевания. Но доказать эту теорию никто не сможет, я уверен.

[25:29] Никита Маклахов: А почему это трудно доказать? Стресс, очевидно, влияет на иммунную систему. А если иммунная система ослаблена, то…

[25:37] Андрей Павленко: Возможно. Но опять-таки, как проверить силу того стресса, который пережил человек? Только с его слов. А человек часто преувеличивает то, что с ним происходит. Поэтому объективно оценить силу стресса сложно. Никто же не меряет у себя в процессе этой ситуации уровень катехоламинов, уровень кортизола.

[26:00] Никита Маклахов: Пока что не меряет, но это направление гаджетовой медицины, гаджетовых наблюдений потихоньку развивается.

[26:06] Андрей Павленко: Возможно. Возможно, в будущем кто-нибудь и возьмётся за эту тему и специально на этой теории построит нормальное исследование. Но надо понимать, что оно должно проводиться долго, это популяционное, длительное эпидемиологическое исследование, которое должно длиться не меньше 10 лет. Причём необходимо будет подобрать чёткую группу сравнения, чтобы доказать, что в группе происходит сравнение тех людей, которые сопоставимы по всем показателям (пол, возраст и так далее), так называемая case-control study, то есть мы под каждого больного со стрессом должны подобрать подобного больного без стресса и проследить судьбу обоих. Но это усложняется ещё тем, что часто уход людей бывает вызван не онкологическими причинами, и тут я не знаю, это спланировать и провести крайне сложно. Теоретически возможно, но, на мой взгляд, крайне сложно.

[27:05] Никита Маклахов: Очевидно, что люди, которых эта тема никак не коснулась, вряд ли захотят как-то глубоко её изучать, погружаться в неё, что-то про неё читать. Но если человеку нужно познакомиться с правдами и мифами о раке, узнать какие-то более-менее объективные сведения из этой области, куда ему податься, что почитать, что посмотреть, чтобы по крайней мере иметь возможность вести с врачом диалог на каком-то едином языке?

[27:33] Андрей Павленко: Тоже сложный вопрос, и ответа на него очевидного нет, потому что посвященных вот этим всем проблемам ресурсов вроде как и не мало, но толковых среди них не так много. Из тех, которые я знаю — очень хорошее медиа сейчас делает Фонд профилактики рака «Не напрасно». У них как раз очень толковая и всегда правдивая информация о развенчании мифов и о предоставлении клинических случаев (на самом деле не так много людей предоставляют информацию о том, как они борются с раком, что они делают). Кроме того, они часто берут интервью у тех людей, которые являются профессионалами в области интересующих их тем — например, скрининга рака, первичная профилактика рака и так далее. Очень хотелось бы, чтобы вот этот блог, который я вёл от своего лица, постепенно перерос в нечто большее и стал не просто историей болезни какого-то одного хирурга, а целой площадкой для информирования всех, кто хотел бы знать больше об онкологическом заболевании. И мы планируем действовать именно в этом ключе. Очень надеюсь, что у нас получится всё это сделать и трансформировать блог хирурга в медиаплощадку для онкологических и здоровых людей, которые хотели бы знать об этом больше.

[29:00] Никита Маклахов: Расскажите заодно о своем состоянии. Я так понимаю, что сейчас у вас всё самое страшное, наверное, уже позади. Какой прогноз? Оправдались ли ваши планы и ожидания, оправдался ли тот план лечения, который вы себе выбрали? Как вы сами оцениваете ситуацию?

[29:16] Андрей Павленко: Ну, начну с последнего вопроса. Да — всё, что мы планировали, втайне надеясь на хороший эффект, получилось. Я даже не ожидал, что эффект будет настолько выраженным, опухоль сократилась больше чем в два раза, уменьшились лимфоузлы с подозрением на метастазы. Это действительно дало мне шанс на проведение хорошей радикальной операции, которая была выполнена с успехом без осложнений. После операции прошло уже полтора месяца, сейчас я нахожусь в реабилитационном периоде. Не могу назвать свою форму оптимальной ни эмоционально, ни физически. Я нахожусь сейчас в выраженной астении (астения — это слабость во всех смыслах), то есть эмоционально лабильный. По мне, наверное, не скажешь, но я ловлю, что есть нотки раздражения, меня раздражает сейчас буквально всё. Не знаю, почему. Приходится себя сдерживать, естественно, самоконтроля хватает. Меня раздражает то, что у меня пока не прошла периферическая нейропатия, она будет проходить ещё довольно долго.

[30:27] Никита Маклахов: Нечувствительность, да?

[30:28] Андрей Павленко: Да, нечувствительность пальцев. Это вызывает проблемы при печатании на ноутбуке, это крайне неприятно само по себе, и часто я ощущаю, что как будто бы молнии ударяют мне в пальцы. Кроме этого, я не могу нормально писать, потому что не чувствую, как держу ручку. Естественно, это не даёт мне возможность в настоящее время оперировать, это меня бесит, по-другому не могу сказать. Но тем не менее я думаю, что всё это скоро должно пройти. Я потихонечку вписываюсь в организационную работу, поскольку организационных дел в клинике накопилось очень много. После слияния с университетом у нас появились новые клинические базы, которые мы должны сейчас развивать, и в плане онкологии тоже, поэтому организационных дел мне сейчас точно хватит месяца на 3 минимум.

[31:18] Никита Маклахов: А есть ли в принципе такое понятие как «излечение от рака»? Или всё, что можно сделать — это уменьшить интенсивность и как-то отсрочить болезнь?

[31:27] Андрей Павленко: Возвращаясь как раз к прогнозам: хороший ответ опухоли на проводимую терапию увеличил мои прогнозы с 5 до 50% на так называемую пятилетнюю выживаемость. То есть у меня приблизительно 50% прожить 5 лет и больше. Многие спрашивают, почему 5 лет. Это для онкологов является стандартом хорошего лечения — если человек после онкологии проживает 5 лет, это считается очень хорошим показателем. Можно ли излечить больного? Теоретически можно. Многие живут и 20 лет, и больше, но, к сожалению, болезнь очень непредсказуема, и часто прогрессирование возникает и через 7 лет, и через 10 лет, и через 15. Человек может прийти, а у него прогрессирование онкологического процесса, и мы не можем до конца понять, с чем это связано, почему так называемые спящие метастазы просыпаются, каким образом работает механизм этого просыпания и как эти спящие метастазы вовремя выявить и на них воздействовать. Объясню. Активные метастазы быстро делятся; по большому счёту, любая химиотерапия, которая направлена на быстро делящиеся клетки, на них воздействует. Всегда есть пул клеток, которые находятся в спячке, у них не происходит деления, и они застывают в своём развитии. И вот на этот пул клеток химиотерапия вообще не действует. Потому что химиотерапия воздействует только на быстро делящиеся клетки, мешая этому делению и разрушая в результате конечные продукты этого деления. Так вот. Почему эти клетки спят, а потом просыпаются? Никто не знает, почему это происходит. Может быть, я ошибаюсь, потому что это что-то из разряда фундаментальной онкологии. Наверняка эти исследования ведутся, но результатов их я пока не видел.

[33:19] Никита Маклахов: На американской конференции TED есть выступление Джил Боулт Тейлор, это исследователь мозга, у которой был…

[33:28] Андрей Павленко: Инсульт?

[33:29] Никита Маклахов: Да, да, которая пережила инсульт и, по сути, получила возможность изнутри почувствовать то, что она изучает в клинике. Был ли у вас какой-то похожий опыт? Изменилось ли ваше понимание и представление болезни, когда вы смогли посмотреть на неё и снаружи, в общении с пациентами во время операции, и изнутри?

[33:50] Андрей Павленко: Думаю, что к болезни отношение не поменялось, потому что я видел блестящие случаи действительно эффективного проведения химиотерапии при раке желудка. И у меня были случаи, когда ко мне приходили с полным ответом, то есть опухоль исчезала в принципе вообще, и даже метастазы в печени раньше были, а после проведения вот этой схемы по FLOT они просто исчезали. Был случай, когда пожилой больной (порядка 78 лет) вообще обошёлся без операции, потому что ему с метастатическим раком желудка никто её и не предлагал (на самом деле, это правильный подход), то есть он больше двух лет живёт без признаков прогрессирования даже без операции. Поэтому в отношении болезни, наверное, моё представление не изменилось, поскольку я точно знал, что существуют определённые опухоли, которые реагируют на терапию, но есть и те, которые, к сожалению, никак не поддаются лечению. Тут пока не попробуешь, не поймёшь. Пока не начнёшь лечение, ты не сможешь понять, насколько хорошо опухоль может отреагировать. Это я говорю сейчас для чего? Если предлагают химиотерапию при раке желудка, говоря, что это действительно продвинутая стадия, не надо думать, что всё потеряно. Необходимо соглашаться и пробовать. А вот что касается больных, тут отношение у меня, наверное, изменилось, поскольку я сам побывал на их месте. После этого опыта я даже сделал у себя в клинике некоторые организационные изменения. Вот так.

[35:20] Никита Маклахов: А может, расскажете что-то конкретное, что именно поменяли в работе?

[35:24] Андрей Павленко: Изучил момент, который связан — я уже говорил как-то в одном из интервью — с количеством внутримышечных инъекций у больного после операции при наличии доступа в центральную вену. Наверное, это лишено смысла, и все препараты, которые мы можем вводить, мы можем вводить спокойно внутривенно. Находясь на месте больного, я испытывал определённый дискомфорт, когда тебя несколько раз в сутки колят в мышцу. Это часто бывает довольно болезненно, если тебе делают это на протяжении недели, а иногда двух. А у больного это вызывает колоссальное эмоциональное раздражение, дополнительное эмоциональное раздражение. Оценивая себя в послеоперационном периоде, максимально раздражённым и, скажем так, загруженным я себя ощутил на пятый день после операции, как это ни странно. Казалось бы, всё уже должно идти по накатанной, уже вроде бы всё хорошо с анастомозом, уже я начинал потихоньку есть, и меня очень сильно раздражало, что приходилось колоть внутримышечное обезболивающее, хотя это можно было запросто сделать по-другому. Но это на самом деле организационные моменты, которые, по большому счёту, связаны не с качеством лечения, а с комфортом. Это то, о чём у нас в стране сейчас пока вообще мало кто думает.

[36:50] Никита Маклахов: Ну в целом, мне кажется, это преждевременно, наверное.

[36:53] Андрей Павленко: Наверное да, надо везде наладить качество.

[36:54] Никита Маклахов: Пирамида потребностей не отступает.

[36:57] Андрей Павленко: Согласен. Да, базовые доступные качественные вещи обеспечить, а потом уже думать о том, как всё улучшить, согласен. Но в общем-то, это подвергло аудиту моё отделение, и в результате были приняты определённые моменты, которые избавили больных от ненужных на мой взгляд внутримышечных инъекций. Ну вот так, наверное, таким вот образом.

[37:20] Никита Маклахов: А давайте чуть больше поговорим о взаимодействии с больными людьми. Как оптимально — со стороны близких, со стороны, может быть, врачей — выстраивать общение с ними? Что стоит делать и говорить, а что не стоит? Например, стоит ли жалеть человека лишний раз, или это, наоборот, будет для него медвежьей услугой?

[37:41] Андрей Павленко: Я не являюсь специалистом по коммуникации с больным. Это тоже довольно большая проблема, потому что никто не учит у нас коммуницировать с больным, особенно с онкобольным, это особая категория. Ни в институте, ни в ординатуре нет таких курсов. И если доктор хочет пройти эти курсы, ему надо будет платить за это деньги. Это, кстати, одна из задач, которую мы тоже ставим перед своим фондом — проводить такие курсы за счёт фонда для наших врачей. По большому счёту, есть определённый алгоритм, который чётко уже известен. Необходимо сопереживать больному. Жалеть его, наверное, не стоит, но важно дать понять, что вы действительно ему сопереживаете.

[38:27] Никита Маклахов: Как возможно сопереживать человеку, который смертельно болен? Ведь сопереживание подразумевает, то мы должны чувствовать нечто похожее, что и другой человек. Как можно чувствовать нечто похожее, если ты даже не представляешь, что это такое?

[38:40] Андрей Павленко: Во врачи идут не просто так. Это люди, которые понимают, как общаться, как проявить сопереживание, так называемую эмпатию, и всегда пытаются ставить себя на место больного. Я могу сказать, что очень часто больной объясняет доктору непростую жизненную ситуацию, а доктор вместе с больным пытается найти оптимальные пути для дальнейших лечебных процедур и того, как это лучше сделать, чтобы больному было максимально комфортно. Если это происходит, значит, доктор умеет общаться и умеет рассказывать. И больной, как правило, уходит от такого доктора спокойным, он понимает, что будет дальше. Тем более, если доктор ему всё подробно описывает, мол, да, у вас там сложная ситуация, но тем не менее есть такие-то и такие-то возможности вам помочь. Всегда есть выход из ситуации, поверьте. Даже у самых безнадёжных больных всегда есть выход, например, на качественную паллиативную помощь. У нас это, к сожалению, тоже одна из больных тем, особенно в регионах. Сейчас даже в Петербурге более половины районов не оснащены своими паллиативными койками. В Москве ситуация чуть получше, поэтому в любом случае можно всегда настроить больного на то, какие ему следует дальше принять решения. Со стороны родственников тут ситуация сложнее, часто родственники начинают избыточно проявлять необоснованную тревогу за больного, и это передается ему. То есть они пытаются ему как-то помочь, а в результате получается только хуже. К больному не должно быть избыточного внимания. Ты должен общаться с ним как с обычным человеком, как ты общался с ним до болезни, только, может быть, подходить с пониманием. Потому что у многих больных происходят психологические изменения, они становятся более раздражительные, более агрессивные, и здесь задача родственников — понять, что это неизбежно и что надо к этому подходить с большим пониманием. Есть случаи, которые совершенно не поддаются никакой коррекции и, на мой взгляд, нуждаются в профессиональной помощи — это когда агрессия переходит всякие границы, и больной ведёт себя иногда неподобающим образом. У меня были такие случаи. Тут уже надо, наверное, подключать профессионального психолога. Но опять-таки, не везде, даже не во всех специализированных онкологических учреждениях есть возможность оказывать эту помощь. Это тоже одна из имеющихся у нас проблем. Поэтому нашим больным очень сложно сейчас, что бы мы ни порекомендовали человеку, у нас нет чёткой дорожной карты для него. Например, если больному, к сожалению, ничем помочь нельзя, мы должны объяснить, как ему попасть на паллиативную койку в хороший хоспис, где его обеспечат уходом и вниманием, позволив, скажем так, качественно умереть. Я не боюсь называть вещи своими именами, потому что речь идёт о качестве смерти. Больной не должен страдать от боли, больной должен быть ухожен, больной должен понимать, что он уходит в кругу своих близких и так далее. А когда ты не можешь такому больному и его родственникам объяснить, как получить эту койку, как пробиться в такой хоспис, это вызывает уныние не только у больного, но и у доктора. Потому что вроде бы и помочь хочется, но ты не знаешь, как. И психолога хочется дать хорошего, а у тебя нет контактов человека, в котором ты был бы уверен, только очень единичные онкопсихологи действительно являются высокими профессионалами. К сожалению, это тоже та проблема, на которую стоит обратить внимание.

[42:31] Никита Маклахов: Говоря о психологах: есть такой прекрасный психолог Виктор Франкл, основатель логотерапии, и одна, наверное, из ключевых его мыслей — это то, что человеку для выживания в невероятно суровых экстренных условиях очень важна большая цель в жизни, ради которой он будет стремиться выжить. Насколько вы замечаете это в своей жизни, в жизни своих пациентов? Как это проявилось, возможно, в вашем случае?

[42:57] Андрей Павленко: Я могу сказать, что это правда. Целеустремлённые люди, как правило, гораздо проще переносят и постановку тяжелого диагноза, и лечение. Они не отменяют выполнение каких-то своих целей и планов окончательно, потому что это очень важно, они только лишь подстраивают свои планы под ситуацию. Человек должен к чему-то идти и к чему-то стремиться, он должен понимать, куда ему двигаться. И в этом ему должен помочь доктор своими советами, своими чёткими наставлениями в плане того, что может ждать человека в той или иной ситуации. Целеустремленные люди всегда планируют. Например, идя на компьютерную томографию после четырёх курсов химиотерапии, я чётко планировал три ситуации: совсем плохой прогноз, когда на КТ было бы прогрессирование с отдалённым метастазированием; умеренный прогноз, когда бы была стабилизация, но без явного прогрессирования; и прогноз при хорошем ответе. У меня в голове был чёткий план, как действовать в каждом конкретном случае. Как правило, целеустремлённые люди так и поступают, они заранее планируют. А задача доктора — просто проинформировать о том, какие возможны варианты, и пациент сам подстроится под эти варианты, он сам поймет, как ему планировать свою повседневную деятельность и как ему модифицировать свои планы и цели. Поэтому целеустремлённость человека — это всегда очень хорошо. Что я могу сказать? Я говорил уже один раз, что целеустремлённый человек включает лечение рака в повестку дня, но не отменяет всю повестку. Понимаете, в чём разница?

[44:39] Никита Маклахов: У таких людей борьба с раком — это часть жизни?

[44:42] Андрей Павленко: Это часть жизни, но не вся жизнь. И это должно быть именно так.

[44:46] Никита Маклахов: Но при этом люди обычно не очень любят думать о каких-то болезненных темах. Тема смерти — это, наверное, наиболее болезненная из всех тем, и часто кажется, что она табуирована в обществе. Как вы считаете, можно ли и нужно ли с этим как-то работать? Нужно ли человеку — самому или с помощью доктора — не то чтобы представлять, но обсуждать эту тему с разных сторон, принимать её, возможно, свыкнуться с мыслью о неизбежности?

[45:17] Андрей Павленко: Безусловно, это необходимо обсуждать. Я могу сказать, что здесь даже мне не хватит специальных знаний, чтобы поговорить об этом свободно. Это та тема, которую должен затрагивать специалист по паллиативной помощи, и я могу сказать, что это отдельный специалист, отдельная тема, отдельное обучение. Это психолог, но не просто психолог, а человек, которого специально обучают общаться на эти темы, и он должен уметь спровоцировать больного об этом поговорить. Нужно ли планировать свою смерть? Да, безусловно. Когда ты понимаешь, что она неизбежна, ты должен её планировать. Ты должен понимать, что тебе нужно успеть сделать до того, как это наступит; ты должен понимать, как ты хочешь, чтобы это происходило, где это должно происходить, кто должен присутствовать при этом и должен ли кто-то вообще находиться рядом в этой ситуации. Это необходимо обсуждать, и это всё — отдельная тема для специалистов паллиативного профиля, которых у нас тоже, к сожалению, очень мало, их не хватает.

[46:19] Никита Маклахов: Такой, наверное, отчасти частный вопрос: как подготовиться к смерти мужчине, особенно если он глава семьи? И ещё одна ситуация, которая лично меня как мужчину и главу семьи беспокоит. Понятно, что платное лечение рака очень дорогое. Часто случается так, что для полноценного курса нужно влезть в долги, и при этом гарантий тебе, разумеется, никто не даст. Как можно принять решение о том, что разумней в это ситуации — поставить под удар семью, залезть в долги, при этом не имея гарантий, или просто отказаться от всего этого, оставить ситуацию как есть, чтобы не подвергать семью финансовому краху?

[47:01] Андрей Павленко: У каждого свой путь. Я знаю точно, как я планировал бы свою ситуацию, я её планировал. Планировал самое неблагоприятное развитие событий. Безусловно, я бы не стал подвергать свою семью никаким финансовым пертурбациям по одной простой причине: даже если бы мне сказали, что лечение за рубежом будет эффективно и необходимо огромное количество денег, и мне пришлось бы влезать в долги, я бы этого не стал делать. Ну потому что не стал бы.

[47:30] Никита Маклахов: Именно по упомянутым причинам, по семейным?

[47:31] Андрей Павленко: Да, по семейным причинам. Потому мы, скажем так, не голодаем, но и особых сбережений у нас на момент моей болезни не было. Наоборот, были долги, с которыми я постарался (и мне это удалось) в течение полугода полностью расквитаться. Я закрыл все кредитные карты, все свои долги, которые у меня были, и к моменту операции у меня не осталось долгов. Благодаря моим друзьям, которые мне помогали на протяжении всего лечения, я даже сумел скопить определённую сумму, которая сейчас находится на моих карточках, и супруга знает об этом. Я дал ей доступ абсолютно ко всем картам, естественно, ко всем онлайн банкам, и она знала, какую сумму с какой карточки можно списывать. Так что, наоборот, за этот оставшийся промежуток времени я, как глава семьи, попытался создать финансовую подушку для того, чтобы семья какое-то время жила и ни о чём не думала. Мне это удалось ещё не только благодаря друзьям, но и администрации клиники, которая платила мне зарплату, как будто бы я нахожусь на работе. Я не могу скрывать это, я в огромном долгу перед администрацией, поскольку, хотя я и решал различные вопросы, влиял на дела клиники на расстоянии, но — особенно последние 3-4 месяца — мне было, скажем так, довольно сложно влиять на ситуацию в клинике, ребята сами нормально работали. Не у всех может быть такая администрация, я понимаю, не все могут себе это позволить, не каждая клиника, не каждая фирма, не каждая контора. Каждый сам должен индивидуально для себя решить, что для него важнее. Он должен взвесить все шансы, все за и против. Если ему говорят, что эффективность такой-то терапии приблизительно 5%, а вам нужно для этого продать квартиру — ну, явно это не стоит того, и вероятность попасть в 5% и потом оказаться не у дел… Ты-то умрёшь, а семья твоя как потом будет жить, в каких условиях находиться?

[49:35] Никита Маклахов: Узнали ли вы за это время про какие-то инструменты — страхование жизни или что-то такое, — что позволило бы после вашего ухода продолжить семье иметь благополучное финансовое состояние?

[49:48] Андрей Павленко: Я начал об этом задумываться только тогда, когда заболел. Потому что у нас, к сожалению, не развита система страхования жизни, система страхования от несчастного случая. Вы знаете людей, которые застраховали свою жизнь на случай возникновения либо заболевания, либо даже несчастного случая? Я, например, не знаю таких людей, честно могу сказать. Мне кажется, наше общество должно пройти определённый этап развития, чтобы мы стали более тщательно следить за своим здоровьем и чтобы у нас появился культ здоровья. У нас уже начинает появляться культ ЗОЖа, и я очень рад, что очень многие сейчас пропагандируют действительно здоровый образ жизни, ходят в фитнес-клубы, бегают и так далее. Без фанатизма, но тем не менее начинается вот эта волна. Я уверен, что эта волна достигнет своего развития, когда произойдёт смена поколений. Молодые люди, которым сейчас 25-30 лет, гораздо более продуманней, чем мы, поколение 40-летних. Гораздо более продуманнее. Они пытаются планировать не просто дела, но и всё, что будет происходить у них в жизни, я знаю таких людей. Я думаю, что просто должна произойти смена поколений, чтобы у нас возник новый менталитет, и он будет как раз направлен на то, что мы будем предугадывать и, может быть, даже где-то лучше следить за собой и лучше планировать всю жизнь. Наше поколение, к сожалению, не умеет планировать свою жизнь. Мы вот так вот живём, мы не умеем планировать свою жизнь долгосрочно, на мой взгляд. Это вот основная проблема 40-летних.

[51:42] Никита Маклахов: Завершая разговор о финансах, скажите, изменили ли бы вы что-нибудь в своём лечении, если бы вы имели неограниченные финансовые ресурсы — миллион долларов или даже больше, то есть совершенно безлимитные в этом плане возможности?

[51:56] Андрей Павленко: Нет. Ничего бы не изменил.

[51:58] Никита Маклахов: С чем это связано?

[51:59] Андрей Павленко: С тем, что лечение было проведено по современной схеме современными препаратами. Кстати, многие задают вопрос, чем меня лечили. Мне никто не доставал препаратов из-за рубежа, я лечился именно теми препаратами, которые были в наличии в онкоцентре на тот момент, когда я туда пришёл. Это было выполнено намеренно, я хотел своим примером рассказать о том, что у нас есть нормальные препараты, которые работают. Я очень хотел это доказать, и у меня это получилось, они реально работают. Точно так же это может произойти и у всех больных, которые получают такое же лечение. Никакими специальными методами лечения меня никто не лечил. Я получал такую же терапию, как и все остальные.

[52:46] Никита Маклахов: А если говорить о вопросе, который вы также часто поднимаете в интервью, в беседах, в выступлениях — вопрос финансовой мотивации врачей, что в данный момент в России совершенно недостаточно. Мне здесь интересно сравнить с другой страной, с Америкой. Известно, что там врачи получают далеко не меньше любых других работников, а зачастую и больше.

[53:10] Андрей Павленко: Больше.

[53:11] Никита Маклахов: С чем связано такое радикальное различие между нашими странами? Опять-таки, наверное, это где-то на системном уровне, но что там организовано иначе, что позволяет врачам жить и зарабатывать достойно?

[53:24] Андрей Павленко: Сложный вопрос, это, наверное, больше не к доктору, а к экономисту. Естественно, не надо сравнивать экономику Америки и экономику РФ. Мы понимаем, что это совершенно несравнимые вещи в настоящее время. Бюджет Америки и бюджет России пока не сравним, всё это тоже понятно. Надо также понимать, что наше государство начало развиваться самостоятельно лет 20 назад, а Америка — с Первой мировой войны, можно сказать, после Великой депрессии её экономика только росла. Получается, с 30-х годов XX века, то есть уже 80 лет.

[54:05] Никита Маклахов: А в чём разница на организационном уровне? Там нет бесплатной медицины, или что? Что позволяет выстроить такую систему?

[54:12] Андрей Павленко: Я не знаю досконально все экономические составляющие американского Минздрава, но знаю, что там хорошо развита страховая медицина, страховые взносы за медицину очень весомые, и у специалистов большие зарплаты. Как известно, если ты стал специалистом и трудоустроился, то, скорее всего, у тебя в этой жизни проблем не будет. Ты можешь планировать свою жизнь на долгие годы, на десятилетия вперёд. Вот поэтому практически каждый человек, который живёт в Америке, страхует свою жизнь от несчастного случая и на случай тяжелого заболевания. Это связано с тем, что с момента устройства на работу они берут большие кредиты под минимальные проценты. Всего под 2% можно приобрести дом, машину и так далее. То есть люди прекрасно понимают, что, взяв сейчас большую сумму в кредит, они её 100% выплатят, потому что у них совершенно чётко ежегодная отличная зарплата, они знают, что могут на это рассчитывать. У нас, к сожалению, ситуация совершенно другая. Придя на работу со средней (если не ниже среднего) зарплатой, мы не можем ничего долгосрочно планировать. И по большому счёту, именно с этим связана наша пока нечёткая общественная позиция в отношении планирования. Нужно, чтобы прошло время, это первое. Нужно, чтобы нам не мешали развиваться, это второе. Нужен хороший менеджмент, это третье. Я не знаю, какие нужно внести изменения в экономическом управлении, я не экономист, но мне не очень понятна ситуация (и не только мне, все задаются этим вопросом), почему при росте цен на нефть стоимость бензина растёт и почему при снижении цен на нефть стоимость бензина тоже растёт. Мне это не очень понятно. Мне не очень понятно, почему нельзя ввести прогрессивную шкалу налогообложения, чтобы те, кто мало зарабатывает, отчисляли бы мало налогов, а те, кто много зарабатывает, отчисляли бы много налогов. Почему это неприменимо к нашей стране?

[56:21] Никита Маклахов: А что удерживает вас и ваших коллег, таких же высококлассных специалистов, от переезда в Европу или в Америку?

[56:28] Андрей Павленко: Ну наверное, это нужно было делать раньше. Потому что даже такому специалисту как я (то есть специалисту, который считается экспертом в хирургии) всё равно нужно будет подтверждать свой диплом. И я вам честно скажу — я не уверен, что подтвержу его, мне необходимо будет к этому готовиться не меньше двух лет. Потому что наша школа кардинальным образом отличается от зарубежной школы. Мы не знаем базовых понятий, которые не входят в обязательную структуру преподавания. Поэтому, к сожалению, если убегать на Запад, это нужно было делать раньше. Но есть ещё один фактор, который лично меня сдерживает — я являюсь патриотом своей страны, я не хочу никуда убегать. Я хочу менять что-то на своём уровне, хочу попытаться сделать всё, чтобы эти изменения были видимы. Поэтому я всегда, всю свою жизнь, находясь на своём месте, пытался что-то изменить. Вот так.

[57:30] Никита Маклахов: Из ваших выступлений я узнал, что у вас был период в жизни, когда с финансовым благополучием было всё плохо от слова совсем, когда не хватало денег даже на электричку. Скажите, как вы справились с желанием (если оно возникало) бросить то, чем вы занимаетесь (то есть медицину) и пойти работать куда угодно, лишь бы были какие-то деньги?

[57:49] Андрей Павленко: Я могу сказать, что мой путь на самом деле весьма стандартен для большинства хирургов, терапевтов и других врачей. Так вышло, что нам не смогли помогать ни мои родители, ни родители моей супруги. И фактически всё, что мы делали, мы делали только сами, и всё, всё, что зарабатывали, зарабатывали только сами, а это, естественно, поначалу была минимальная сумма. Но у меня никогда не возникало вопросов, стоит ли мне переходить куда-то ещё. Были очень сложные моменты, которые заставляли меня искать выход, снять погоны, но я никогда не переставал пытаться двигаться в поступательном направлении именно на поприще медицины, на поприще хирургии, потому что я не вижу себя никем, кроме хирурга. Я очень давно не вижу себя никем, кроме хирурга, с первого класса общеобразовательной школы.

[58:47] Никита Маклахов: Если не трудно, расскажите эту историю. Несколько раз я её слышал, но каждый раз она меня по-тёплому удивляет и восхищает.

[58:54] Андрей Павленко: Я не один такой, поверьте. Я знаю ещё многих хирургов, которые с детских лет тоже решили для себя, что они будут только хирургами и больше никем. У меня это произошло в первом классе. Так вышло, что наша учительница по музыке… К своему стыду, не помню, как её зовут… Помню, как зовут мою первую учительницу и классного руководителя, но не помню, как звали преподавателя по музыке. Может быть, кто-то, кто из Ташкента, подскажет мне, послушав этот подкаст. Средняя общеобразовательная школа города Ташкента № 160. Срок, когда я там учился… Сейчас скажу. Я в первый класс пошёл в 1985 году. То есть это был 1985 год. Эта учительница нас заставляла — ну, не заставляла, а просила — слушать музыку, закрыв глаза, чтобы мы пытались её прочувствовать. Она говорила: «Всегда представляйте, фантазируйте, думайте,необходимо, чтобы у вас возникали какие-то образы. Эта музыка должна каким-то образом вас вдохновлять». Вот таким образом она нас учила. Мы закрывали глаза, она немножечко задёргивала шторы, включала музыку и аккуратно давала нам своё видение этой музыки тихим, вкрадчивым, не перебивающим мелодию голосом. Это было очень классно, потому что она обладала хорошей фантазией и тонко чувствовала все музыкальные композиции. Нам очень нравилось ходить на музыку. Всё зависит от преподавателя, это кардинальным образом меняет ощущение предмета.

[1:00:30] Никита Маклахов: И в общей картине удивительно, как преподаватель музыки через ваши руки спасает других людей.

[1:00:35] Андрей Павленко: Удивительно. Кстати, да, действительно получается так опосредованно. Так вышло, что она поставила нам реквием Моцарта (естественно, не весь, а две части) и сказала: «Представьте такую ситуацию: на операционном столе лежит тяжёлый больной, и хирург выполняет сложную операцию, пытаясь спасти жизнь этого больного». И действительно, звучит очень тревожная музыка, понятно, что там кто-то борется. «Представьте, как руки хирурга двигаются всё быстрее и быстрее, он уже почти контролирует ситуацию, но…» И потом — раз, такой перевод и резкий минор. И дальше уже «Lacrimosa» слезливая, то есть понятно, что хирург проиграл. Я сейчас рассказываю, а у меня до сих пор те же эмоции и мурашки по коже от того, что я тогда ощутил. Это была такая индукция, или как это назвать? Почему хирург проиграл? Вот этот вот мотив, вот эта доминанта в моем мозгу, видимо, с того момента до сих пор очень очень яркая.

[1:01:54] Никита Маклахов: Давайте теперь поговорим о проекте, который появился с момента возникновения вашего заболевания, это в том числе и медиапроект. Как появилась идея превратить свою жизнь, свою болезнь в нечто такое просветительское, в нечто массовое?

[1:02:11] Андрей Павленко: Многие больные, которые приходили ко мне и с которыми я общался, искали у меня второе мнение. Они приходили уже с определённым перечнем обследований, с готовым планом лечения и очень часто задавали мне вопросы, которые не должны были задавать. Я говорил: «Как же так? Вас же обследовали, вот у вас все рекомендации есть». И мне отвечали: «Вы знаете, доктор, нам вручили эту выписку, сказали явиться туда-то и туда-то, но никто ничего не объяснял». К сожалению, это очень характерно для нашего нынешнего состояния, когда хирург-онколог (или любой другой онколог) находится в тяжелом цейтноте, у него нет времени даже на то, чтобы уделить больному минут 15-20 и проговорить всё устно. Конечно, не все доктора, но, к сожалению, большинство докторов находится в жесточайшем цейтноте и не уделяет достаточно времени нашим больным. Вот они и приходят за пояснением к кому-то ещё. Эта мысль меня преследовала: «Почему, почему, почему?» В этом блоге я решил рассказать на своём примере о том, какие вопросы следует задавать и какие ответы можно услышать, какие вопросы не надо задавать, с чем можно столкнуться, какие возможны варианты развития событий и пути решения. Когда я об этом задумался? Да практически сразу после того, как узнал свой диагноз. Это было в субботу. В субботу я сделал компьютерную томографию, созвонился с человеком, который мне помог найти выход на такие дела. В воскресенье я с ним встретился, мы созвонились с нужными ребятами, объяснили им концепцию и идею, им очень понравилось. Надо сказать, что это реально коллектив блестящих энтузиастов, которые тоже усиленно пытаются что-то изменить, и у них это получается на своём уровне. Поэтому этот проект, мне кажется, действительно удался.

[1:04:17] Никита Маклахов: Для многих людей критические ситуации вроде болезней — своих или близких людей, или даже смерти — являются неким фактором… ускорения, что ли, и перестановки приоритетов. Они понимают, что до этого у них была некая отложенная жизнь, были какие-то мечты, которые постоянно откладывались, но теперь, когда ситуация изменилась, откладывать больше ничего нельзя, надо действовать. Было ли у вас такое ощущение? Изменила ли что-то болезнь в этом плане, придала ли она вам ускорения, и если да, то в чём это выразилось?

[1:04:47] Андрей Павленко: Ну, планы, безусловно, были скорректированы, это 100%. Но большинство тех дел, которые я планировал, я не менял. У меня несколько сменились приоритеты. В первую очередь — финансовое планирование. Естественно, я не думал о финансовой безопасности семьи, мог спокойно планировать свою кредитную историю. Это тут же изменилось, я начал гасить все кредиты, и моей первостепенной задачей было срочно избавиться полностью от всех долгов. Я чётко для себя понимал, что первое, что необходимо сделать — избавиться от всех долгов. Второе, о чём я уже говорил — это попытаться нарастить небольшую финансовую подушку, чтобы семье хватило денег хотя бы на год, если всё пойдёт не так, как я планирую. Третий момент — это онкоцентр и онкологическое направление, которое я начал развивать спустя год после того, как я пришёл в эту клинику. Тогда всё только начиналось, мы только набирали обороты. Сейчас уже эти обороты, мне кажется, сбавить будет сложно. Естественно, что проект по развитию онкологической помощи в многопрофильной федеральной клинике тоже был для меня очень важен. Я сделал необходимые вещи, которые бы не делал, если бы не заболел. Например, я привёл человека, который заменил меня как хирурга. Я понимал, что очень скоро на фоне химиотерапии уже не смогу оперировать, поэтому провёл определённые кадровые изменения в составе онкологического центра. Это позволило онкоцентру не замедлять работу в плане хирургической активности. Плюс я давно вынашивал идею развития учебного центра по хирургической онкологии на базе этой клиники, и по большому счёту это тот проект, с которым я вышел в качестве такого хирургического манифеста в сеть. Я очень сильно рассчитываю на то, что благотворительный проект, который мы сейчас создали, поможет мне реализовать это не только на уровне моей клиники, а вместе с моими друзьями, которые откликнулись на это предложение, реализовать его на уровне нескольких клиник, нескольких крупных клиник. И может быть, попытаться его популяризировать и распространить даже по всей России. Посмотрим.

[1:07:18] Никита Маклахов: А расскажите, как можно поддержать ваши начинания?

[1:07:21] Андрей Павленко: Очень просто — зайти на сайт нашего фонда Cancer Fund и пожертвовать или разово, или подписаться на пожертвование минимальной суммы (100-500 рублей), вы точно не пострадаете от этого сильно. Сейчас мы собрали порядка 300 тысяч на этот проект. Он будет начат в виде пилотного проекта в январе 2019 года, но мы планируем окончательный набор резидентов уже в сентябре 2019 года. Так что у нас есть время на то, чтобы собрать необходимую сумму и реализовать этот масштабный проект, который требует большого финансирования. Но ещё раз повторюсь: особенность этого благотворительного проекта в том, что помимо самого благотворительного фонда в нём есть эндаумент. Эндаумент — это так называемый фонд целевого капитала, который может обеспечить нам долгосрочную стабильность в финансовом плане. Важно наполнить этот эндаумент сейчас; чем больше денег в эндаументе, тем больше денег на наши проекты у нас будет. Мы сейчас ведём переговоры с крупными инвесторами, которые готовы нас поддержать. И по большому счёту, всё будет зависеть от нас, сколько денег мы положим в фонд целевого капитала.

[1:08:44] Никита Маклахов: Мы постепенно приближаемся к окончанию нашей беседы, и хочется завершить её на максимально позитивной ноте. Что плохого, что страшного в болезни, мы уже обсудили достаточно подробно. А были ли какие-то моменты, за которые вы бы могли сказать этой ситуации «спасибо», изменилось ли что-то в лучшую сторону?

[1:09:04] Андрей Павленко:Не буду лукавить: естественно, я бы хотел всё вернуть, отмотать назад и попытаться сделать так, чтобы этой болезни у меня не было, она мне ни к чему. Но тем не менее, сейчас это уже состоявшийся факт. Что мне дала эта болезнь? Ну, видимо, она сделала меня сильнее, я об этом говорил. Я нашёл возможность использовать эту ситуацию для того, чтобы организовать более глобальные вещи и попытаться вдохнуть жизнь в этот проект. У меня на это сейчас гораздо больше шансов, чем если бы я не болел раком и обо мне не знали многие люди в нашей стране. По большому счёту, именно это сделало меня громким, именно это заставило прислушаться многих, именно это, может быть, заставило пересмотреть кого-то свои взгляды. Сейчас у меня гораздо больше шансов. Даже если что-то пойдёт не так в плане моего здоровья, этот проект может оказаться очень хорошим инструментов в руках профессиональных онкологов, который может дать очень много нашей российской онкологии. Поверьте, если мы все вместе наполним этот эндаумент, это будет очень большим прорывом, потому что мы сможем финансировать клинические исследования, которые сейчас, к сожалению, не финансируются в достаточном объёме, у нашего государства нет для этого возможностей. Мы сможем по-новому рассматривать помощь онкологическим клиникам в качестве нехватки оборудования, мы можем в этом помочь и не будем зависеть от государственных бюджетных средств, которых и так сейчас не хватает. Поэтому очень хотелось бы, чтобы этот инструмент в самом деле был действенным, эффективным и настроенным на решение всех тех проблем, которых у нас, к сожалению, в онкологии очень много.

[1:10:58] Никита Маклахов: Андрей, спасибо большое за беседу. Возможно, есть что-то, что бы вы хотели пожелать или о чём хотели бы предложить подумать нашим слушателями напоследок. И если есть такое, поделитесь, пожалуйста.

[1:11:09] Андрей Павленко: О чём хотелось сказать? Всем пожелать удачи и не болеть, естественно. Но чтобы планировать свою жизнь, надо всё же больше заботиться о своём здоровье. Не надо ждать, пока клюнет петух. Есть абсолютно чёткая локализация, я имею в виду те формы рака, которые мы можем предотвратить. Если вам 45 лет, не надо ждать, обязательно пойдите и первый раз сделайте гастроскопию и колоноскопию. Я буду говорить об этом всё время. Да, 45 лет исполнилось, записались в клинику. Всё это можно сделать одномоментно, под наркозом, вы ничего не будете чувствовать. Выйдя после этой процедуры и получив на руки заключение, вы поймёте, как дальше планировать свою жизнь. Потому что 95% онкологических заболеваний толстого кишечника можно профилактировать, вовремя сделав колоноскопию, удалив предраковые изменения, полипы, тубулярные аденомы и так далее. С желудком сложнее, но тоже можно каким-то образом избавиться от helicobacter pylori, который может быть у вас в желудке, избавиться от гастрита, от полипов тех же. Это позволит предотвратить большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта. Бросайте курить, потому что это один из основных факторов развития рака лёгких. И не забывайте, что низкодозная компьютерная томография (не флюорография!), повторюсь — низкодозная компьютерная томография — это метод выбора при диагностике рака лёгких. Если вы делаете гастро-колоноскопию, запишитесь на низкодозную компьютерную томографию органов грудной полости, и вы избавите себя и свою семью от многих сложных решений, которые приходится принимать онкологическому больному в любом возрасте. Наверное, всё.

[1:13:04] Никита Маклахов: Андрей, спасибо большое вам за беседу. Здоровья и успехов в ваших прекрасных проектах!

[1:13:09] Андрей Павленко: Спасибо большое!

[1:13:10] Никита Маклахов: Ну что же, напоследок подведу итоги нашего непростого разговора с Андреем. Мы обсуждали рак — непредсказуемую болезнь, которая связана с генетическими мутациями и иммунными нарушениями. Рак невозможно вылечить нестандартными способами вроде голодания, да и стандартными — не всегда получается. Иногда врачи делают рискованные операции, но Андрей говорит, что таких случаев будет всё меньше. Сегодня за неудачную попытку спасти больного хирург привлекается к уголовной ответственности. Так государство борется с ятрогенными преступлениями, но последствия этой борьбы весьма спорные. Далее мы с Андреем обсудили, что происходит с человеком, когда он узнаёт, что у него рак. Сильные и целеустремлённые люди не опускают руки и стараются корректировать свои планы с учётом ситуации. Наличие большой цели в жизни помогает им бороться. Также очень помогает поддержка близких, если они сопереживают, но не докучают жалостью и излишним вниманием. Больной имеет право получить от врача всю информацию о том, какие есть варианты лечения и возможные исходы. Опираясь на это, он должен сам принимать решения, а попутно готовиться ко всем исходам, включая самый трагический. Кстати, готовиться к смерти стоит, не дожидаясь тяжёлых диагнозов. Каждому человеку, по мнению Андрея, стоит подумать о том, что ему хочется успеть в этой жизни и как это сделать. А чтобы успеть больше, нужно заботиться о своём здоровье. Многие заболевания, в том числе и локальную форму рака, можно распознать и вылечить на ранней стадии. Так что если вы хотите проверить здоровье, сделайте для начала низкодозную компьютерную томографию, гастроскопию и колоноскопию. Спасибо за внимание, до встречи в следующем выпуске и… берегите себя.